INFORME DE SOSPECHAS DE REACCIONES ADVERSAS (MALESTARES) DE LOS MEDICAMENTOS

  • Lea cuidadosamente las preguntas

  • Seleccione su respuesta haciendo clic donde corresponda

  • Las fechas deben escribirse con el siguiente formato: dd-mm-aaaa  por ejemplo: 8 de marzo de 2011 sería: 08-03-2011

  • Tenga a la mano su receta y el envase del medicamento al hacer su reporte

  • Al terminar el cuestionario haga clic en el botón 'Guardar'

  • Puede consultar un instructivo detallado haciendo clic aquí  

   
Persona que llena el formato:
   


1. DATOS DEL PACIENTE

   
Iniciales del Paciente:
Fecha de Nacimiento:
Sexo: Femenino Masculino
Estatura (cm):
Peso (kg):
Diagnostico Médico:
   


2. DATOS DEL MALESTAR

   
Fecha de Inicio del Malestar:

Formato de fecha: dd-mm-aaaa

Continúa con el malestar: Sí No
Descripción del Malestar: >>
Consecuencia del Malestar:
   


3. INFORMACIÓN DEL MEDICAMENTO QUE SOSPECHA LE CAUSO EL MALESTAR

   
Sustancia Activa:
Nombre Comercial:
Laboratorio Productor:
No. de Lote:
Fecha de caducidad:
Cantidad consumida:
Unidades:
Frecuencia:
Vía de administración:
Motivo por el cual consumió el medicamento:
Fecha de Inicio del Consumo del Medicamento:

Formato de fecha: dd-mm-aaaa

Continúa tomando el medicamento: Sí No
¿Dejó de utilizar el medicamento? Si No
¿Desapareció el malestar al suspender el medicamento? Si No
¿Se consumió nuevamente el medicamento? Si No
¿Se presentó el malestar después de consumir el medicamento nuevamente? Si No
¿Le indicaron algún medicamento para disminuir o eliminar el malestar? Si Cual No
¿Ha presentado el malestar anteriormente con el mismo medicamento?:
   


4. OTROS MEDICAMENTOS ADMINISTRADOS JUNTO CON EL QUE CAUSO MALESTAR

MedicamentoDosis Via AdministraciónFecha Inicio (dd-mm-aaaa) Fecha Termino (dd-mm-aaaa)Motivo Prescripción
 


5. OTRAS ENFERMEDADES, ALERGIAS CIRUGÍAS EMBARAZO

   
Otras enfermedades, alergias cirugías embarazos:
   


6. DATOS PERSONALES DEL PACIENTE (PARA FINES DE CONTINUAR CON LA INVESTIGACIÓN)

   
Dirección:
Teléfono:
Correo electrónico: